公的医療保険の種類とは？健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度を初心者向けに解説

公的医療保険とは

公的医療保険とは、病気やけがをして医療機関を受診したときに、医療費の一部を保険制度が負担する仕組みです。

病院の窓口で支払う金額が医療費の一部で済むのは、公的医療保険があるためです。

例えば、窓口負担が3割の人であれば、保険診療の医療費が1万円だった場合、原則として窓口で支払う金額は3,000円となります。

もし公的医療保険がなければ、診察、検査、入院、手術などの費用を原則として全額自己負担することになります。

日本では、原則としてすべての人が何らかの公的医療保険に加入する仕組みになっています。これが、いわゆる「国民皆保険」です。

日本の公的医療保険の3つの柱

公的医療保険は、大きく見ると次の3つに分けて理解すると分かりやすくなります。

会社員だから健康保険、自営業だから国民健康保険、と大まかに覚えると理解しやすいですが、勤務先や年齢などによって加入する制度は異なります。

まずは、保険資格情報や勤務先の案内などを確認し、「自分がどの医療保険に加入しているか」を知るところから始めましょう。

健康保険とは

健康保険は、主に会社員などが加入する医療保険です。

公務員などが加入する共済制度も含め、勤務先を通じて加入する医療保険を広く「被用者保険」と呼ぶことがあります。

主な対象は次の通りです。

• 会社員
• 公務員など
• 一定条件を満たすパート・アルバイト

会社員が加入する健康保険では、保険料を事業主と従業員が原則として折半します。

給与明細に「健康保険料」などの項目があり、毎月給与から保険料が差し引かれている人も多いでしょう。

また、一定の条件を満たす家族は「被扶養者」として加入できる場合があり、これも国民健康保険との大きな違いです。

さらに、健康保険には医療費の自己負担を軽くするだけでなく、病気やけがで働けなくなった場合の「傷病手当金」や、出産のため仕事を休んだ場合の「出産手当金」など、収入減少を支える仕組みがあります。

国民健康保険とは

国民健康保険は、勤務先の健康保険など他の公的医療保険に加入していない人が加入する医療保険です。

主な対象は次の通りです。

• 自営業者
• フリーランス
• 個人事業主
• 農業・漁業などに従事する人
• 退職後、勤務先の健康保険などに加入していない人

国民健康保険は、市区町村や国民健康保険組合などが運営します。

会社員の健康保険にあるような「被扶養者」という仕組みは原則としてありません。家族で国民健康保険に加入する場合も、それぞれが被保険者となり、所得や加入者数などをもとに世帯ごとの保険料・保険税が計算されます。

そのため、会社員から独立して自営業者やフリーランスになった人が見落としやすいのが、国民健康保険料の負担です。

会社員時代は会社が健康保険料の一部を負担していましたが、独立後は年金だけでなく、医療保険料についても自分で家計に組み込む必要があります。

後期高齢者医療制度とは

後期高齢者医療制度は、原則として75歳以上の人を対象とする公的医療保険制度です。

主な対象は次の通りです。

• 75歳以上の人
• 65歳以上75歳未満で一定の障害があり、認定を受けた人

75歳になると、原則として、それまで加入していた健康保険や国民健康保険などから後期高齢者医療制度へ移行します。

制度は都道府県ごとに設置された後期高齢者医療広域連合が運営し、市区町村が保険料徴収や申請受付などの窓口業務を行います。

医療機関での窓口負担割合は、所得などによって1割・2割・3割に分かれます。

高齢者医療は制度改正の影響を受けやすいため、実際の負担割合や保険料については、後期高齢者医療広域連合や自治体から届く通知を確認することが重要です。

医療費はどれくらい自己負担するのか

医療機関の窓口で支払う自己負担割合は、年齢や所得によって異なります。

一般的な目安は次の通りです。

例えば、窓口負担が3割の人が保険診療で10万円の医療を受けた場合、単純計算では窓口負担は3万円です。

ただし、これは通常の窓口負担割合の話です。

1か月の医療費が非常に高額になった場合には、後述する「高額療養費制度」によって、実際の自己負担がさらに抑えられる場合があります。

また、子どもの医療費については自治体独自の助成制度があり、窓口負担が実質的に軽減される地域もあります。

実際の負担割合は、年齢、所得、公費負担医療、自治体独自の助成などによって変わるため、自分の保険資格情報や自治体の案内を確認しましょう。

高額療養費制度とは

医療費が高額になった場合でも、自己負担が際限なく増え続けるわけではありません。

1か月に医療機関や薬局の窓口で支払った保険診療の自己負担額が一定の上限を超えた場合、その超えた金額が支給される仕組みがあります。これが「高額療養費制度」です。

例えば、次のような場面で家計負担を抑える重要な役割があります。

• 長期入院
• 大きな手術
• がん治療
• 高額な薬剤を使う治療
• 難病などの継続的な治療

自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

また、高額療養費制度は2026年8月から制度の見直しが行われており、所得区分や自己負担上限額などについて変更があります。

そのため、「医療費100万円なら自己負担はいくら」と一律に考えるのではなく、自分の年齢・所得区分に応じた最新の上限額を確認することが重要です。

なお、高額療養費制度の対象になるのは原則として公的医療保険の対象となる医療費です。

次のような費用は、基本的に高額療養費制度の対象外です。

• 差額ベッド代
• 入院時の食事代の自己負担分
• 先進医療の技術料
• 自由診療
• 日用品などの雑費

ここは民間医療保険を考えるうえでも重要なポイントです。

「入院したら医療費をすべて自分で払わなければならない」と考えるのではなく、まず高額療養費制度によってどこまで負担が抑えられるかを確認し、それでも不足する部分を生活防衛資金や民間保険で補うという順番で考える方が現実的です。

傷病手当金とは

会社員などが加入する健康保険には、「傷病手当金」という重要な所得保障があります。

傷病手当金は、業務外の病気やけがで働くことができず、給与を十分に受け取れない場合に、生活費の一部を支える制度です。

対象になる主な条件は次の通りです。

• 業務外の病気やけがの療養である
• 仕事をすることができない状態である
• 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいる
• 休業期間について給与の支払いがない、または傷病手当金より給与が少ない

支給額は原則として、標準報酬月額を基礎に計算した金額の約3分の2です。

また、支給期間は支給開始日から通算して1年6か月です。

例えば、長期間の治療で仕事を休まなければならなくなった場合でも、一定の条件を満たせば、収入が完全にゼロになるリスクを軽減できます。

一方、一般的な国民健康保険には、会社員の健康保険と同じ恒常的な傷病手当金制度は原則としてありません。

自営業者やフリーランスの場合は、この違いを理解したうえで、生活防衛資金や所得補償保険などを検討する必要があります。

出産育児に関する保障

公的医療保険には、出産に関する負担を軽減する給付もあります。

代表的な制度は次の通りです。

• 出産育児一時金
• 出産手当金
• 妊婦健診などに関する自治体の助成

出産育児一時金は、公的医療保険の加入者が出産した場合に支給される制度で、2026年8月時点では、子ども1人につき原則50万円です。

また、医療機関などへの「直接支払制度」を利用すると、保険者から医療機関へ出産育児一時金が直接支払われるため、出産する人が窓口で多額の費用をいったん全額支払う負担を軽減できます。

一方、出産手当金は主に会社員など健康保険の被保険者本人が対象となる制度です。

出産のため会社を休み、給与を受けられない場合などに所得を補う役割があります。

なお、妊婦健診などの助成は自治体によって内容が異なります。

同じ「出産に関する保障」でも、出産育児一時金と出産手当金では対象者や目的が異なるため、混同しないことが重要です。

公的医療保険と民間保険の違い

公的医療保険と民間医療保険は、役割が異なります。

重要なのは、「病気が怖いから、まず民間医療保険に入る」という順番にしないことです。

最初に確認したいのは、

「公的医療保険で、どこまで保障されているのか」

です。

特に会社員の場合、健康保険だけでなく、傷病手当金、勤務先独自の休職制度や福利厚生が用意されていることもあります。

一方、自営業者やフリーランスは会社員ほど所得保障が手厚くないケースがあるため、必要な生活防衛資金や民間保険の考え方も変わります。

つまり、必要な民間保険の金額は「全員同じ」ではありません。

投資との関係

投資を始める前に、公的医療保険を理解しておくことは重要です。

理由は、医療費リスクの見積もりを間違えると、投資に回せるお金の判断までズレてしまうからです。

例えば、

「大きな病気になったら医療費が数百万円かかるかもしれない」

と考え、必要以上に現金を抱えたり、高額な民間保険に加入したりすると、長期的な資産形成に回せる資金が減ってしまう可能性があります。

反対に、

「健康保険があるから貯金はほとんど必要ない」

と考えるのも危険です。

高額療養費制度の対象外となる費用や、病気で働けない期間の生活費などは別途考える必要があります。

資産形成の基本順序は、次のように考えると分かりやすくなります。

1. 公的保障を理解する
2. 生活防衛資金を確保する
3. 必要に応じて民間保険を見直す
4. 余裕資金で長期・分散投資を始める

いきなりNISAの商品や投資信託を選ぶより、まず「病気やけがのとき、どこまで公的制度で守られるのか」を確認する。

ここを押さえることで、生活に必要なお金と投資に回せるお金を分けやすくなります。

よくある誤解

誤解1 医療費は全額自己負担になる

公的医療保険に加入していれば、保険診療の窓口負担は原則として医療費の一部に抑えられます。

さらに、1か月の自己負担が高額になった場合には、高額療養費制度を利用できる場合があります。

誤解2 高額な手術代は全額払う必要がある

保険診療で自己負担が高額になった場合、高額療養費制度によって自己負担額が一定の上限まで抑えられる場合があります。

ただし、差額ベッド代や先進医療の技術料などは対象外です。

誤解3 国民健康保険と健康保険は同じ

どちらも公的医療保険ですが、運営主体、保険料の仕組み、扶養制度、傷病手当金などに違いがあります。

会社員から自営業者になる場合などは、保障内容が変わることにも注意が必要です。

誤解4 民間医療保険がないと必ず危険

民間医療保険が必要かどうかは、公的保障、貯蓄額、家族構成、勤務先の福利厚生などによって変わります。

まず公的医療保険と勤務先の保障を確認し、それでも不足すると考える部分を民間保険で補うかどうかを検討することが重要です。

まとめ

公的医療保険は、病気やけがによる家計負担を軽減する、日本の社会保障制度の重要な土台です。

大きく分けると次の3つがあります。

• 健康保険などの被用者保険は、主に会社員や公務員などが加入する制度
• 国民健康保険は、主に自営業者やフリーランスなどが加入する制度
• 後期高齢者医療制度は、原則75歳以上を対象とする制度

さらに、

• 高額な医療費を抑える「高額療養費制度」
• 働けない期間の収入を支える「傷病手当金」
• 出産費用を支える「出産育児一時金」

など、家計を守る仕組みもあります。

重要なのは、「病気になったらいくら必要なのか」を民間保険だけで考えないことです。

まず公的保障を確認し、そのうえで、

公的保障 → 生活防衛資金 → 民間保険 → 投資

という順番で考えると、必要以上に保険料を支払ったり、生活資金まで投資に回したりするリスクを抑えやすくなります。

公的医療保険を知ることは、医療費対策だけではありません。

家計管理やNISAなどの資産形成を考えるうえでも、最初に押さえておきたい基礎知識の一つです。

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参考情報

• 厚生労働省「医療保険」
• 厚生労働省「窓口負担割合等のご相談窓口について」
• 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
• 全国健康保険協会「傷病手当金」
• 厚生労働省「出産育児一時金等について」